Application/Aplicación

                                             
Club Apaseo el Alto
Lake County, IL
 Applicant’s Information
So that we can provide the best and quickest services possible, please:
Para poder proveer un servicio rápido porfavor:
  •      Complete this form. Please print or type black or blue ink.
  •      Complete esta forma. Porfavor use tinta azul o negra.

Patient Full Name: _________________________________________________________
(First)(Nombre)                               (Last)(Apellido)

Home Address/Dirección: _____________________________________________________________
              (Street/Calle)                 (City/Ciudad)        (State/Estado)           (Zip/Código)


Date of Birth/Fecha Nacimiento: ______________ Age/Edad: ________  

Home Phone/Tel de Casa: _____________Cell Phone/Tel celular: _____________

E-Mail Address/Correo electronico: ______________________________________

Best time to contact you/mejor  hora para comunicarnos con usted____________ am or pm.

What phone number/ A qué número de telefono___________________

Identification number/Número de identificación:_______________________________________

Please indicate if you are circle one / Por favor indique si usted es circule uno:
  •        Teen or child currently in treatment and need medical supplies/ Adolecente o niño en tratamiento con necesidad de equipo medico.
  •        Family member of pediatric/adolescent/ teen patient/ Pariente del niño o adolecente en necesidad
  •      Adult currently in treatment/Adulto en tratamiento medico en necesidad de equipo medico
Diagnosis/Diagnóstico ________________________________

             What type of medical supply you need circle one / Que tipo de equipo medico necesita        circule uno

  •          Loaned Wheel Chair/Silla de ruedas prestada
  •          Loaned Walker with wheels/ Andador con ruedas prestado
  •          Loaned Crutches/Muletas prestadas

 Other/Otro/Specify/Especificar__________________________________________________

I authorize the non for profit organization; Club Apaseo el Alto of Lake County IL to explore, pursue or utilize all sources of information legally available in support of its investigations on my behalf and to choose the appropriate course of legal action. To the best of my knowledge, the information I have supplied is true, correct, and complete. Autorizo al Club Apaseo el Alto de Lake, IL a verificar toda información presentada en esta forma de mi parte y entiendo que el Club Apaseo el Alto puede tomar acción legal si el equipo prestado no es entregado.

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Aplicant Signture /Firma del Aplicante  


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Date/Fecha


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Witness/Testigo